中医四诊合参的“望闻问切”在诊断肥胖病中的运用
王可心
“望闻问切”是中医诊断学里四诊中的内容，是诊察疾病的基本方法，人体是一个有机整体，局部的病变，可以影响全身，内脏的病变从五官四肢体表各方面反映出来，通过四诊诊察疾病在各个方面的症状和体征，可以了解疾病的病因、病机，从而为辨证论治提供依据为后期治疗提供很好的帮助，在诊断肥胖病及肥胖并发症中“望闻问切”，起到其他诊断方法不可替代的位置。
（一）望诊是医生运用视觉，对人体全身，和局部的一切情况，及排出物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病情况。望诊在诊断肥胖病中是主要的内容之一。
1.望形态是通过观察病人形体与姿态，来进行诊断的一种方法。肥胖病的分类有轻度肥胖、中度肥胖、重度肥胖、极重度肥胖。又分腹型肥胖和四肢肥胖。体重又是由骨骼、肌肉、脂肪组织组成，骨骼粗大肌肉发迖只是美观度较差，脂肪过度会影响健康。因脂肪松软肌肉结实，通过观察病人的形体，可以看出肥胖者是骨骼粗大还是肌肉充实还是脂肪堆积型肥胖。通过望形体可看出是腹型肥胖，还是四肢肥胖。腹型肥胖会严重的影响心脑血管健康，四肢肥胖，只是影响美观和着装不协调。腹型肥胖，脂肪大部分堆积在腹部，可看出腹大腰粗或腹部圆滚。四肢肥胖，脂肪大部分堆积在大腿根部，以及大臂两侧，可看出腿粗，臂膀圆厚。肥胖不仅是病还会引发许多并发症。通过望诊肥胖者行走姿态如以手护腰，弯腰曲背、转动艰难或行走瘸行，可看出是否因过度肥胖，导致大体重压迫腰椎关节或者膝部关节或踝关节的问题。望诊肥胖者腹大腿细者多见家族性糖尿病者需进一步检查。
2.望面望头望颈项望舌望口唇，肥胖病中医分型有脾虚胃热湿阻型、气滞血瘀型、脾肾亏虚型、气血不足型、肝气郁结型。通过望面望头望颈项望舌望口唇，能够有利于辨病辩证。望诊肥胖者面色沉暗黄，多因脾虚湿阻湿气重着引发肝气不舒者。面色晄白黄暗多为气血不足。望诊肥胖者面部痤疮严重者，多为饮食过油腻过甜腻或过食辛辣刺激食物或因情绪不稳定引发，多见肝郁气滞型肥胖者。望诊肥胖者眼睑浮肿考虑肥胖脾肾亏虚严重。望诊肥胖者颈项腋下黑棘皮起考虑脂肪代谢紊乱。望诊肥胖者发黄稀疏多为肾亏精血不足，或利用不当减肥法导致，或过度控制饮食致营养不良。望诊肥胖者口辱淡白多为气血亏虚肥胖。口辱青紫多为气滞血瘀或肥胖加重心脏负担致心脏供血不足。望诊舌质色淡而胖白说明肥胖寒证或气血两亏。舌质色紫多为寒凝血瘀。望诊舌质胖大边有齿痕多因水湿痰饮阻滞。望诊舌质偏瘦薄多因气血阴液不足。望诊舌苔黄厚腻多因饮食无节制或饮食高脂高蛋白食物过多致胃热脾虚者。
总之，望诊为四诊之首，是医生首先获得肥胖者的初步印象，为进一步判断肥胖的病因病机，以及肥胖并发症提供足够的线索，因此为门诊所重视。
（二）闻诊包括听声音和嗅气味两方面，因为各种声音和气味，都是在脏腑生理和病理活动中产生的，所以能反映脏腑的生理和病理变化。听声音是指诊察病人的声音，语言，呼吸，咳嗽，呕吐，呃逆，嗳气，太息，喷嚏，肠鸣等各种声响。嗅气味是指嗅病人，体内所发出的各种气味，以及分泌物，排泄物等异常的气味。
1.闻声音，轻者声嘶重者发声困难，或睡中鼾声，或呼吸暂停，因肥胖过度脾虚湿阻致肺气不宣。重度肥胖者还多见喘症其呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，喘有虚实之分，实喘发作急骤，气高唯以呼出为快，仰首目突，形体壮实，脉实有力，多属肺有实热，痰饮内停。虚喘，发病徐缓喘声低微，慌张气却，动则喘甚，一吸为快，形体虚弱，脉虚无力，是肥胖过度致肺肾虚损气失摄纳所致。上气，肺气不得宣散上逆于喉间，气道滞涩，呼吸急促的表现，因肥胖，痰饮内停胸膈而至。短气，呼吸急促而短，不足以息，多见气血亏虚肥胖者。
2.嗅气味，分病体的气味与病室的气味两种。口气，多见胃热脾虚者肥胖因胃热饮食过度内有食滞及宿食引发。汗气，多见于脾虚湿滞型肥胖，湿热蕴于皮肤而致。身臭，肥胖者多因过度饮食高脂高蛋白食物引起屁多酸臭，或因肥胖湿热下注妇人经带有臭气有腥味。病室气味如尿臊味多见肥胖脾肾亏虚严重者肾气不固。烂苹果味多见肥胖引发消渴症者。
闻诊可帮助医生诊察肥胖者脏腑的病变及辨别证候，审察病机之所属，判断病位之所在，病性之寒热、虚实、病因之气滞、血瘀、水饮湿气而且还可指导治治疗选方遣药，并可据此以观测疗效，判断其预后转归。
（三）问诊是医生询问病人或陪诊者，了解疾病的发生发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。
问姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、生活住地等。问诊上述情况便于书写病历，对患者的诊治负责，同时也可作为诊治疾病的参考。问年龄则可根据：幼儿、青壮年还是老年的体质各有不同来判断身体肥胖的强弱，了解每个年龄段应有的体重，选择每个年龄段的药量及治疗方法进行治疗。问诊性别不同则肥胖可引起的并发症不同，如女性肥胖，容易引起闭经、月经不调、或者崩漏、不孕等。男性肥胖容易引起阴茎短小，痛风，高尿酸血症，高胆固醇血症。睡眠呼吸暂停综合征。问诊婚否，在用药上需考虑减肥过程中是否要怀孕或因胖不孕或己怀孕，在治疗及用药上要结合自身情况下医嘱。问诊职业，帮助了解肥胖者的肥胖病因，如其职业是久坐还是久立、还是行走较多，或其职业是否和食品有关，如厨师或甜点师或卖熟食零食者等等。问诊籍贯和住址，了解肥胖者的饮食习俗，如内蒙新疆地带人饮食喜牛羊肉，江浙人饮食习俗多喜甜食，湖南湖北江西四川多喜辛辣食物，山西山东人饮食风俗多喜面食，欧美国家饮食以高热量的奶酪牛肉为主蔬菜水果相对较少等等，了解其饮食习俗可帮助肥胖者减重过程中建立其良好的饮食习惯及饮食结构。问诊民族了解各民族的饮食习俗如蒙古族人以马奶酒、手扒肉、烤羊肉是他们日常生活最喜欢的饮料食品，回族早餐习惯饮用奶茶，肉食以牛、羊肉为主忌食猪肉猪油等等。了解各民族的饮食习俗及生活习俗利用其生活习俗及饮食习俗，帮助其减重。问诊生活史，了解肥胖者的生活经历，饮食嗜好，劳逸起居等，了解这些问题对诊断肥胖病因具有重要的意义。问诊家族史及既往病史，家族有否直系亲属是肥胖者。肥胖者的既往病史，了解既往的健康情况对于诊断当前病症提供良好的依据。问诊起病史，问诊此次肥胖发生发展，以及既往治疗等全过程，对诊查肥胖及治疗预后会有较高判断。
问诊在四诊中占有重要的地位，在诊治肥胖病及并发症中更尤为重要。对于肥胖病人的病史、饮食习惯、生活习惯及生活是否规律、既往健康状况和家族史，减肥经历等。只有通过问诊才能获得。了解上述方面的情况。可为医生分析肥胖病情判定肥胖病因、掌握病性。辨证治疗提供可靠的依据。特别是对于那些不清楚肥胖病因，长年减重越减越重，越减重身体状况越差者更尤为重要。
（四）切诊分脉诊和按诊，两者同是运用医者双手对病人体表进行触摸按压，从而获得重要的辨证辩病及病情进展各种资料的一种诊察方法。
1.脉诊：脉诊是按脉搏。脉象的形成，是和脏腑气血关系十分密切的，那么脏腑气血发生病变，血脉运行受到影响，脉象就会有变化，所以通过诊查脉象，可以判断疾病的病位与性质和邪正盛衰，推断疾病的预后。肥胖病，脉象见沉脉多属里证因肥胖脏腑虚弱正气不足，阳虚气陷脉气鼓动无力而致。肥胖病，脉象见濡脉多为肥胖且湿气重着者，尤其脾虚湿阻者多见濡脉。肥胖病见结代涩脉者多见肥胖且气血瘀滯者或因肥胖加重心脏负担者因气血瘀滞或心脏超负荷以致脉气不能衔接而致脉结代涩。结代涩脉临床还多见因长年乱用各种减肥药致心脏受损肥胖者。肥胖病见滑脉多为痰饮食滞者。肥胖病见弦脉多见肝气郁结者，因肝主疏泄调畅气机，以柔和为贵，邪气滞肝，肝疏泄失常，气机不利而导致脉弦。脉有从舍，说明脉象只是疾病临床表现的一个方面，因而不能把它作为诊断疾病的唯一依据，只有全面运用四诊，四诊合参，才能从舍得宜，得出正确的诊断。
2.按诊：按诊是对病体的肌肤手足胸腹及其它部位的触摸按压。按肥胖者肌肤结实者多为肌肉型大体重，因经常锻炼肌肉较充实。按压肥胖者肌肤松驰软懈者多见脂肪过多或因长年节食减肥致营养不良者且无运动者。重手按压肥胖者皮肤肿胀按之凹陷的，多为脾虚湿阻湿气重着的肥胖并发水肿。按压肥胖病者腹部胀满有充实感为实满，按之不实叩之作空声为气脹属虚满两者多见于胃热食滞型肥胖，因过度饮食高脂高蛋白食物脾胃难以消化而致。按压肥胖者腹部高大胀满如鼓者为肥胖伴有臌胀，以手轻拍有波动感按之如囊裹水为肥胖并发水臌，多见极重度肥胖因严重脾虚湿阻致心脾肾严重亏虚者。按压肥胖者俞穴这些穴位的变化与反应，从而推断内脏的某些疾病。肝病在章门和期门穴有压痛，胃病在胃枢和足三里有压痛。还可通过指压腧穴，做试验性治疗，从而协助，鉴别诊断。
切诊是一门精巧的技术，必须钻研理论，并且不断的在实践中体会，才能充分掌握与运用。
肥胖不仅是病，也会引起许多并发症。如果四诊不全面，得不到病人全面的详细的资料，辨证就欠准确，甚至发生错误。望闻问切是调查了解疾病的四种方法，各有其独特的作用，不能相互取代，因此在临床运用时，必须将它们有机的结合起来，即“四诊合参”这样才能全面系统地了解病情，作出正确的判断。
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