作者：刘春霞
中医院增城院区
药剂科主任
来源：博济药学
隔壁家小黄还未到而立之年，平素喜吃海鲜，偶尔还会来点啤酒的，日子过得甚是逍遥。殊不知，在一次剧烈运动后，翌日双脚痛得不能自已，如万千蚂蚁叮咬般难受。一查血尿酸值：μmol/L！医生道：小黄啊，啤酒加海鲜还剧烈运动，你这想这不得痛风都难了！
随着现代生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风（Gout）的魔爪已经逐渐伸向年轻人了。我们都知道痛风是由单钠尿酸盐沉积至关节所致的一种代谢性疾病，归根结底与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少直接相关。所以按上述案例中小黄的活法，就算痛风没有急性发作，平时血尿酸水平也可能是偏高的，即高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA），但是由于平时没有症状，所以没引起重视。据统计，近年来高尿酸血症及痛风患病率总体呈增长趋势，且随年龄增长而增高，男性高于女性，城市高于农村，沿海高于内陆。
高尿酸血症与痛风的关系
这两者共同的特点都是受血尿酸（Serumuricacid,SUA）水平影响。
尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生，约2/3尿酸通过肾脏排泄，其余由消化道排泄。正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持平衡，凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致HUA。
HUA患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。
HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。但是大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风；少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范围，因此，HUA不能等同于痛风。仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。
高尿酸血症（HUA）的诊断标准
HUA诊断标准为：通常饮食状态下，2次采集非同日的空腹血，以尿酸酶法测定血尿酸值，男性高于μmol/L者或女性高于μmol/L者。HUA与痛风密切相关，并且是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的独立危险因素。
高尿酸血症和痛风的防治原则
HUA和痛风一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预，必要时制定相应的治疗方案。
1
膳食调节
患者应建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。
表1：高尿酸血症与痛风患者膳食指导
饮食建议
食物种类
避免食用
肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等
限制食用
高嘌呤含量a的动物性食品如牛肉、羊肉、猪肉等；鱼类食品；含较多果糖和蔗糖的食品（如汽水、果汁等）；各种酒精饮料尤其是啤酒和蒸馏酒（白酒）b
建议食用
脱脂或低脂类及其制品；蛋类；新鲜蔬菜；低血糖生成指数（GI）的谷类食物；足量水（2L以上）
注：
a.高嘌呤食物具体目录详见附表（表A.1+表A.2）
b.对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，应禁用含酒精饮料。
高尿酸血症无任何症状时需要进行药物治疗吗？
也许有人会问：我只是高尿酸，但没有任何症状，在饮食干预的情况下，还需要进行药物治疗吗？
根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，对于没有临床症状的HUA患者，若生活方式干预无效，则进行药物降尿酸治疗的起始时机应为血清尿酸（SUA）＞μmol/L，治疗目标为SUA＜μmol/L。
《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》中提出，若确诊痛风之后，SUA的控制目标要低于诊断标准，即均要长期控制到＜μmol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示SUAμmol/L将防止痛风反复发作。因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。
2
药物治疗
HUA治疗是痛风预防和治疗的关键部分。而据研究表明，单纯的饮食控制对尿酸的影响有限，即使是很严格的嘌呤饮食控制，大约只能降低SUA10~18%或70~90μmol/L。因此HUA经非药物干预疗效不佳时应采用药物治疗。
常见降尿酸治疗药物主要包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄类药物。通常需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。
1)制尿酸生成
别嘌醇
小剂量起始，逐渐加量。成人初始剂量每次50mg，每日2~3次，每2~5周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~mg，最大剂量mg/天。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌醇相关的超敏反应。用药期间需密切监测别嘌醇的超敏反应，严重者可发生致死性剥脱性皮炎。已有研究证明别嘌醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原HLA-B*密切相关，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测，对于结果阳性的患者禁止使用。
病例：
医院接诊到一位男性患者，于今年4月前因双下肢踝关节、趾间关节红肿疼痛自行连续口服双氯芬酸钠肠溶片，1月前开始加服别嘌醇和头孢氨苄胶囊。于5天前躯干出现米粒大小红斑、丘疹，并出现发热、畏寒，伴咳嗽、咳痰，诊断为“痛风性关节炎”，继续口服别嘌醇及脉血康，躯干红疹、红斑继续增多，累及颜面部、四肢，部分红斑融合成片。3天前颈部出现水疱，疱壁松弛，且红斑、水疱逐渐增多，累及全身。2天前出现颜面部浮肿，口腔、嘴唇、眼睑糜烂，颈背、下肢渗液明显。入院后医生查看症状、得知用药史，顿时恍然大悟，考虑诊断为“大疱表皮松解坏死型药疹”，别嘌醇过敏可能性大，不排除双氯芬酸钠、头孢氨苄，立即停用所有可疑药物，并完善别嘌醇相关基因检测。
基于此对该病例进行后续跟踪：
患者进行了别嘌醇相关基因检测，结果显示51HLA-B*基因突变杂合型、HLA-B*基因阳性，也有力地验证了该患者的药疹是由别嘌醇不良反应引起的。
特别提示：别嘌醇作为治疗痛风的一线用药，价格低，疗效佳，临床使用极为常见，但别嘌醇对HLA-B*阳性基因人群容易发生严重性皮肤不良反应。因此建议患者在使用别嘌醇前在有条件的单位考虑进行HLA-B*等位基因检测，如果检测结果显示为阳性，则强力推荐用其他药物替代别嘌醇进行治疗。若未检测而口服别嘌醇，建议密切留意皮肤状态，一旦发现皮疹症状应立即停药并及时就医，以免病情拖延，酿成不可挽回的后果。
非布司他
初始剂量40mg/天，每日1次，2~5周后血尿酸不达标者，建议增至最大剂量80mg/天。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。
2）促进尿酸排泄
苯溴马隆
成人起始剂量50mg/天，每日1次，早餐后服用。可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见，罕见肝功能损害。治疗期间需大量饮水以增加尿量，促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.2～6.9之间，以增加尿中尿酸溶解度。定期测量尿液的酸碱度。
丙磺舒
成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至0.5g/次，每日2次。服用时也应保持摄入足量水分，必要时碱化尿液。
痛风急性发作如何应对？
若为痛风急性发作期，则应迅速控制关节症状。《中国痛风诊疗指南》指出：在痛风急性期，推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎止痛治疗，推荐首先使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如依托考昔、塞来昔布等以缓解症状；对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（1.5～1.8mg/d）。若患者对NSAIDs和秋水仙碱均不耐受，则可选择短期单用糖皮质激素（30mg/d，连续3d）。急性发作累及1～2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。
总之，高尿酸血症与痛风患者皆需注意调整生活方式，低热量、平衡膳食，减少摄入高嘌呤食物；充分饮水（＞2L/日），多吃水果蔬菜，严格戒烟限酒；控制体重，坚持运动，每日中等强度运动30min以上；还应定期监测，早发现早治疗，预防或减少心血管、肾功能等并发症的发生。谁的人生都不能重来，我们都应该坚持健康的生活方式，学会对自己的人生负责！
附表：常见食物嘌呤含量
参考文献
1.中华人民共和国卫生行业标准-高尿酸血症与痛风患者膳食指导（WS/T-）
2.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识，中华内科杂志，,56(3):-.
3.中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（版），中华医学杂志，,97(25):-.中国痛风诊疗指南，中华内科杂志，,55(11):-.
4.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华内分泌代谢杂志.,29(11):-
5.刘春霞，啤酒加海鲜，赛过小神仙？小心痛风哦！，药品安全合作联盟网站，/03/13.
赞赏
