控好血糖要做到4个精准化！看看权威文献怎么说~
作者丨上海交通大医院圆圆
来源丨医学界内分泌频道
21世纪是精准医疗的时代，个体化用药、针对性治疗，是医生的终极目标。那么针对糖尿病，精准医疗又应该怎样实施呢？本文为您搜集了从诊断到干预的精准降糖全解读。
Figure1精准降糖一图掌握
概括说来，就是4个精准化。
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诊断精准化
在临床实践中，不少医生会有这样的疑惑：病人之间的异质性实在太大，单纯地将糖尿病分为1型和2型太笼统了，但又找不到好的分类方法。对此，来自瑞典隆德大学糖尿病研究中心的EmmaAhlqvist教授等学者[1]，回顾了总计纳入了超过1.5万名受试者的5个随机对照试验（RCT），通过基因型及六大指标：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、诊断时的年龄、BMI、HbA1c、β细胞功能和胰岛素抵抗（HOMA-IR），将糖尿病人群分为5个组。
第1组患者（6.4％）为严重的自身免疫性糖尿病(severeautoimmunediabetes,SAID)，其临床特征与1型糖尿病患者（T1DM）相似，包括胰岛素缺乏、GADA阳性、BMI正常、发病年龄较轻，酮症倾向通常比较明显。
第2组患者（17.5％）是严重胰岛素缺乏性糖尿病(severeinsulin-deficientdiabetes,SIDD)，临床症状与第1组类似，但GADA阴性。与第1组相比，第2组预后更差，可能更早需要2线降糖药。
第3组患者（15.3％）被称为重度胰岛素抵抗性糖尿病(severeinsulin-resistantdiabetes,SIRD)，以高BMI和HOMA2-IR指数为特征，且通常观察到非酒精性脂肪肝和慢性肾脏疾病，不过他们对二甲双胍的反应要好于第2组患者。
第4组患者（21.6％）是肥胖轻度相关糖尿病（mildobesity-relateddiabetes,MOD），与其他组相比，肾脏并发症的发生率相对较低。
第5组患者（39.1％）是年龄轻度相关性糖尿病（mildage-relateddiabetes,MARD）。相对于其他组患者，各类并发症的发生都比较少。
事实证明，这5类病人在对药物的反应和并发症发生率方面都有显著差异。
Figure2分型依据
Figure3＆4临床特征比较
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用药精准化
诊断的精准化是为了治疗的个体化。针对糖尿病基因与环境交互作用致病的特征，今年4月，来自第49届闵科夫斯基奖获得者、英国牛津大学糖尿病与代谢中心的Anna.L.Gloyn教授，联合了加拿大多伦医院药学部的DanielJDrucker教授于Lancet发文，提出将全基因组测序（GWAS）作为治疗前的关键步骤[2]。但基于目前GWAS并未在世界范围内普及，因此文中仅就几个常见的突变给出了用药指导建议。
Figure5基因突变用药示意图
同时，对于一些具有典型临床特征的患者，作者也给出了相应的用药建议。
Figure6强化降糖治疗的个体化推荐
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营养精准化
营养师和临床医生的理想是按照不同的基因型制定个体饮食干预方案，但在全基因组测序尚未普及的情况下，专家也提出了一些简单易行的通用原则[3]。
根据《美国人饮食指南》[4]和美国糖尿病协会[5]的建议，为预防2型糖尿病，应采取如下饮食方式：
1、富含水果，蔬菜（不包括土豆），全谷物，坚果和豆类的饮食习惯；
2、减少精制谷物，红色或深加工肉类（炸、腌），以及甜食糖的摄入；
3、提高脂肪和碳水化合物的质量，增加不饱和脂肪酸，低GI（升血糖指数）碳水化合物和膳食纤维的摄入。
目前可以证明的是，血浆支链氨基酸（包括亮氨酸和缬氨酸）和芳香族氨基酸（包括酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度与2型糖尿病的发病率正相关。注意：这结果并不是说不能摄入上述氨基酸含量高的食物，而是说，与其他氨基酸相比，这些氨基酸（血浆支链氨基酸和芳香族氨基酸）升血糖相对快。比如，下列食物富含上述氨基酸，但并不表示它们升糖快。
富含亮氨酸的食物：白干酪、鱼、禽类、牛、花生、芝麻籽、滨豆和薏仁；富含缬氨酸的食物：糙米，豆类，肉类，坚果，大豆粉，和全麦；富含酪氨酸的食物：奶酪、巧克力和柑橘类食物、腌渍沙丁鱼、牛奶、乳酸饮料、乳酪、动物肝脏、牛肉[1]。
另一方面，甘氨酸和谷氨酰胺浓度与2型糖尿病的发病率成负相关。
事实上，文中再次推荐了地中海饮食，即以大量水果、蔬菜、土豆、五谷杂粮、豆类、坚果、为原料，简单烹饪，食用油以不饱和脂肪酸为主的饮食模式。
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控糖精准化
ADA指南提出HbA1c应该控制在7％~8%，但有学者表示了异议[6]，因为该指南是基于纳入大量并发症多、病程长患者的RCT制定的，对于许多新发糖尿病患者并不适用。对于新发患者，HbA1c控制在6.5%是一个比较恰当的标准。如果是老人或儿童，标准可放宽至7.5％甚至8％。目前我国大多数临床医师则推荐7%为一个合适的控制目标。
那么应用一线药物（二甲双胍）不能达到标准者，应采用怎样的方式评估并治疗呢？意大利内分泌专家提出了以下两种流程，分别在不同阶段评估糖化血红蛋白的值。可供大家借鉴[7]。
Figure7两种临床策略的流程
Ref
[1]Ahlqvist,E.etal.Novelsubgroupsofadult-onsetdiabetesandtheirassociationwithout白癜风名医送健康十月中科白癜风专家会诊
